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Demande d'orientation d'un patient

Vous êtes professionnel(le) de santé et souhaitez orienter l'un(e) de vos patient(e)s vers le Dispositif Normandie Pédiatrie ? Ce formulaire vous permet de transmettre votre demande.


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Vos coordonnées :

Vous vous apprétez à nous transmettre le consentement des parents de votre patient. En savoir plus


Identité de l'enfant :

N'hésitez pas à transmettre tous documents susceptibles de permettre à l'équipe d'appui à la coordination de Normandie Pédiatrie de mieux comprendre la situation de l'enfant : copie de bilans, de courbes d'IMC du carnet de santé... par mail à contact@normandie-pediatrie.org


Coordonnées des parents (ou autres représentants légaux) :

Merci de mentionner en premier les coordonnées du parent désigné comme contact principal en vue d'un rendez-vous avec l'équipe de Normandie Pédiatrie.